8月7日，中央紀委國家監委網站發布文章《劍指串換耗材藥品、監守自盜套保，守護醫保基金救命錢》。文章提到，日前國家醫保局通報武漢同濟醫院存在串換、虛記骨科高值醫用耗材問題，騙取醫保基金支付達2334.36萬余元，引發廣泛關注。

中紀委指出，套取醫保基金主要有病歷造假、過度治療、冒名頂替、違規用藥等手段。

近期，湖南省湘潭市紀委監委深入剖析原市醫療生育保險管理服務局局長陳躍俊、市醫保局醫療保障信息中心原主任李迅等醫保領域腐敗窩案。

此前，湘潭市紀委監委在監督市醫保局撥付數據時發現，湘潭市雨湖區建設北路門診部、利民門診部等民營醫療（藥）機構涉嫌大額套保。“非法利益輸送背后往往有權力尋租，我們順藤摸瓜發現了30名公職人員違紀違法線索，其中市人社局、市醫保局等單位的8名公職人員長期與不法醫療（藥）機構負責人沆瀣一氣，組團式腐敗。”市紀委監委干部李鐵堅告訴記者。

與此同時，市醫保局醫療保障基金核查中心檢查發現了該醫院存在賬實不相符、串換藥品、押卡消費等問題，但是“被收買”的核查中心原主任羅細春故意“放水”，未按規定取消該醫院的定點資格，只是象征性罰款了事。經查，從2016年6月到2018年5月，該醫院通過掛床、串換、虛構項目等方式，騙取醫保基金達1300多萬元。

“結合案情來看，醫療服務行業的專業性強、信息不對稱、自由裁量空間大。此外，醫保基金使用涉及主體多、鏈條長，包括醫學、法律、審計等領域，涉及定點醫療機構、定點藥店、參保人員、經辦人員等環節。”參與辦理此案的湘潭市紀委監委第八審查調查室副主任陳冬認為，客觀上的監管難度較大，加之有的監管部門及其工作人員消極懈怠、失職瀆職，不落實制度規定，甚至喪失底線與不法分子勾結，導致群眾利益被嚴重侵蝕。

業內人士指出，在大三甲醫院，哪些科室用藥、用耗材相對較多，騙保情況就會相對嚴重一些。

今年4月20日，國家醫保局一則飛行檢查通報引發行業震動。通報指出，2017年1月—2020年9月期間，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院存在串換、虛記骨科高值醫用耗材問題，騙取醫保基金支付2000余萬元。此外，飛行檢查還發現同濟醫院2021年其他醫療行為涉嫌違規使用醫保基金9107.41萬元。

據國家醫保局描述，根據舉報線索，今年3月聯合國家衛健委、市場監管總局，對同濟醫院進行飛行檢查，并指導湖北省醫保局、武漢市醫保局對有關問題進行核實處理。?

目前，武漢市醫保局已對同濟醫院骨科問題作出行政處理。其中，對該院自查并主動退回騙取醫保基金金額1900余萬元，處2倍罰款3800余萬元；對檢查發現的騙取金額400余萬元，處5倍罰款2000余萬元，合計5900余萬元。責令該院暫停骨科8個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。

今年醫保局開出的天價罰單不止這一張。

在這之前，今年1月，北京市醫保局開出1.4億天價罰單。涉事的北京前海股骨頭醫院是一家民營骨科醫院，被罰原因為以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出。

去年9月，國家醫保局曾將鄭州市第六人民醫院騙保案納入曝光臺典型案例。2020年4月至2021月4月，該院“套標”使用耗材違規結算醫保基金，骨科、骨結核科術中為患者植入普通椎弓根螺釘，卻按微創型椎弓根螺釘（長尾型）招采、登記、貼標、收費，違規金額174余萬元，被處以5倍行政罰款，暫停骨科和骨結核科6個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。

醫保研究學者姜躍杰對賽柏藍器械分析：“在骨科診療當中，串換、虛記高值耗材的問題頻繁暴露，比如患者使用了4個耗材，最后記錄卻顯示6個；耗材價格是1000元，但記錄上寫的是2000元；住院記錄里面登記的廠家品牌和患者實際植入的完全不是同一個等等。這次國家醫保局查的重點之一就是此類違規套用。”?

有研究者表示：“骨科的騙保癥候是因為有些耗材是植入到體內的，手術一旦結束，也不能取出來了，就很難有證據，所以會產生一些違法空間。”

不斷出現的天價罰單，足以證明國家對騙保“零容忍”的態度和手段。

去年2月發布的首部醫保監管條例《醫療保障基金使用監督管理條例》，在基金使用、監督管理等方面明確了要求。

國家醫保局連續4年開展打擊欺詐騙保專項治理行動，跟蹤督促問題整改，探索出飛行檢查等有效監管形式，2021年一年就查出涉嫌違法違規資金5.58億元。

《2021年度醫保基金飛行檢查情況公告》中指出，在串換藥品、醫用耗材、診療項目方面，被檢查的68家定點醫療機構中50家存在此類問題，涉嫌違法違規金額9646萬元，占涉嫌違法違規總金額的19%。

5月31日，國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局四部門聯合發布《關于開展2022年度醫療保障基金飛行檢查工作的通知》，決定在全國范圍內組織開展2022年度醫療保障基金飛行檢查。

檢查內容方面，對定點醫療機構血液透析、高值醫用耗材（骨科、心內科）等領域納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用（包括本地接收跨省異地就醫人員結算費用），醫保經辦機構服務協議履行及費用審核與結算支付，以及通過偽造醫學相關資料、虛構醫藥服務項目等方式騙取醫保基金行為進行檢查。

針對定點醫療機構檢查，包括基金使用內部管理情況，財務管理情況，病歷相關資料管理情況，藥品和醫用耗材購銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規范、違規收費（包括違規收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用）、串換項目、違規采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產品等行為。

顆粒度提升之下，2022年接下來的監管級別和力度注定與以往不同。