“ECMO一響，黃金千萬兩。”這是很多人對ECMO的第一個認(rèn)知。

新冠肺炎疫情來襲，ECMO屢屢出現(xiàn)在急救場景中，進(jìn)入公眾視線。

李文亮醫(yī)生不幸去世，彌留之際，ECMO成為最后的期待；令人唏噓的黃岡孕婦，因ECMO治療費用過高，不得不放棄治療；往前的1月22日，湖北省首次成功運用ECMO，救治了一位新冠肺炎患者。

能救命、有奇效、異常昂貴，這是ECMO的常見標(biāo)簽。在諸多臨床故事中，ECMO又使病患家屬陷入兩難，情感上給予希望，經(jīng)濟(jì)上使人崩潰。當(dāng)下疫情洶洶，救命的ECMO，全國存量只有400臺（不計港澳臺），相關(guān)各方正努力協(xié)調(diào)，支援湖北。

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救命的ECMO是什么？

——人工心肺，體外輔助

ECMO的全稱為Extracorporeal Membrane Oxygenation，體外膜肺氧合，即俗稱的人工心肺機、“葉克膜”，是現(xiàn)有體外循環(huán)技術(shù)中的王者，常適用開胸手術(shù)，心臟停跳時，患者需要一個能在體外形成生命循環(huán)的系統(tǒng)，代替其進(jìn)行心肺功能的體外循環(huán)。

一套ECMO系統(tǒng)包括哪些設(shè)備？

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院體外循環(huán)中心科室主任吉冰洋向《21CBR》記者介紹，該系統(tǒng)主要包括血液驅(qū)動泵（通常為離心泵）及匹配的一次性耗材，耗材有血液管路（套包）、膜式氧合器、泵頭、插管（用以血液引流和回輸）及各類接頭等。

此外，輔助設(shè)備有調(diào)節(jié)體溫的變溫水箱、調(diào)節(jié)氧濃度的空氧混合儀，以及血氧飽和度、壓力、溫度傳感器等監(jiān)測設(shè)備。

ECMO的運行邏輯，就是通過血泵代替心臟，膜肺代替肺，將血液持續(xù)運輸?shù)饺梭w，維持各個器官運轉(zhuǎn)，維持生命。相比其他體外循環(huán)產(chǎn)品，能對心肺功能衰竭的患者進(jìn)行長時間心肺支持，為治療和恢復(fù)提供更長時間。

此次新冠肺炎治療中，ECMO出鏡率高。負(fù)責(zé)某品牌ECMO市場推廣的孫凱向《21CBR》記者解釋，早期國內(nèi)對于ECMO的認(rèn)知有限，應(yīng)用集中在心源性疾病，現(xiàn)轉(zhuǎn)而拓展到重癥和呼吸領(lǐng)域。

特別是2009年，H1N1禽流感席卷全球，ECMO表現(xiàn)驚艷：《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（JAMA）一篇文獻(xiàn)的結(jié)果顯示，使用ECMO的68個重癥患者，高比例（71%，48名）恢復(fù)，脫離ICU；采用ECMO之前，這些病患在傳統(tǒng)機械通氣時，產(chǎn)生部分肺功能損傷。

其后，類似心肌炎治療、中毒患者搶救、危重患者的轉(zhuǎn)移等場景中，ECMO身影多了起來。吉冰洋介紹，作為一種短中期支持手段，臨床上一般循環(huán)支持時間在一周左右，呼吸支持需要時間更長些，多在兩周甚至更長，國內(nèi)也有維持100天以上的成功案例。

不過，ECMO并非救命神器。

吉冰洋 向 《21CBR》強調(diào)，其為患者心肺功能的恢復(fù)提供時間，使用過程中，可能會發(fā)生相關(guān)的意外和并發(fā)癥，包括出血、血栓、感染、肢端缺血、多器官功能衰竭等，嚴(yán)重者甚至危及生命。

愈后要視各器官功能恢復(fù)的情況，成功撤機后，也可能因感染、肝腎功能衰竭等，需要接受進(jìn)一步治療。這需要ECMO團(tuán)隊建立一系列規(guī)范流程，加強觀察和護(hù)理，盡量減少并發(fā)癥。

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ECMO到底多貴？

——開機6萬，一天1-2萬

ECMO非常昂貴，即在產(chǎn)品，也在場景。

作為一線臨床專家，吉冰洋坦承，考慮病人病情的危重性及ECMO系統(tǒng)的復(fù)雜性，國際體外生命支持組織（ELSO）建議，ECMO中心應(yīng)建在具有較高醫(yī)療水平的ICU，“臨床使用時，一般也是三級以上醫(yī)院進(jìn)行采購，他們多建有重癥監(jiān)護(hù)，急診且救治心肺危重病人較多，也有少數(shù)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)二級甲等以上單位采購。”

ECMO常在重癥治療和ICU中露臉，被看作目前能用的終極手段，是和死神之間最后一道防線。“到這份上，就是用錢來換取生存機會了。”孫凱直言。

就產(chǎn)品本身，傳統(tǒng)床旁使用的ECMO，采購價格大概100多萬元，移動設(shè)備價格更高些，并不屬于昂貴的醫(yī)療設(shè)備，然而專用耗材昂貴。

傳統(tǒng)的體外循環(huán)用膜肺，進(jìn)口產(chǎn)品單價約5000元左右，且大部分耗材基本實現(xiàn)國產(chǎn)化；ECMO所用的膜肺以及其他耗材，需要生物相容性的涂層技術(shù)，避免血液脫離體外長時間運行產(chǎn)生血栓，不產(chǎn)生血漿滲漏，材料會貴很多，且全部依賴進(jìn)口。

全國范圍內(nèi)，ECMO品牌主要有三家，分別是美國美敦力、德國索林和德國邁維柯。

在國內(nèi)，ECMO基本都是極危重的患者使用，上了ECMO后無法短期脫離ICU，花費自然高。

“我們常說的啟動4-6萬，啟動費用指的主要是一個套包的耗材費用，其中包含離心泵頭、管道和膜肺。套包是可以持續(xù)使用的，每天1-2萬的費用，主要是ICU、用藥、監(jiān)測設(shè)備的費用。”

孫凱透露，實際臨床上，具體情況差異很大，最理想的是有十幾萬就能撤機，可實際平均花銷要高出不少。

比如，昂貴的套包使用天數(shù)不定，一旦出現(xiàn)血栓或血漿滲漏等情況，可能要重新?lián)Q一整個套包，有些臨床才數(shù)天，就會出現(xiàn)血栓，必須更換套包，孫凱解釋，患者常臆測更換是醫(yī)院希望多收費，其實院方不希望出現(xiàn)問題，只是現(xiàn)有技術(shù)無法避免。

上了ECMO，要全員全線支持，這又是一筆費用。比如ECMO要血液抗凝，可能增加出血風(fēng)險，也會因為四肢灌注不佳，有截肢風(fēng)險，如果腦部保護(hù)不夠，患者會有腦損傷，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊必須24小時嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，一旦有意外，快速決策治療方案。

即便如此，中國ECMO的使用價格，在全球仍然相對較低。有研究統(tǒng)計了加拿大安大略省550個病人的ECMO花銷，平均為130157加元（約68萬元人民幣），最低58645加元（約30萬元人民幣），最高則是240763加元（約126萬元人民幣）。

這要歸功于國內(nèi)低廉的醫(yī)療服務(wù)價格以及醫(yī)務(wù)人員的付出。

3

疫情當(dāng)前，為何緊缺？

——國內(nèi)存量約400臺左右

本次新冠肺炎，ECMO頻繁出現(xiàn)在救治場景，重癥患者尤其亟需。

只是，全球疫情前，ECMO一機難求。此前有消息稱，已有品牌援鄂81臺ECMO，實際只是81套ECMO耗材包。

疫情當(dāng)前，ECMO捉襟見肘。緊缺狀況類似口罩，平時用量不大，關(guān)鍵時刻不夠。

吉冰洋告訴記者，ECMO設(shè)備在歐美日等應(yīng)用早，存量大，國內(nèi)由于開展ECMO時間較短，目前全國存量約400臺（不計港澳臺）左右，國內(nèi)市場體量只有2億左右。

如此少的存量，癥結(jié)在ECMO市場大門尚未叩開。

“廠家將ECMO看作是整個體外循環(huán)市場的一部分。2018年，大陸體外循環(huán)手術(shù)量為170444例，ECMO僅有2655例，這還是相對2017年增長33%的結(jié)果，ECMO市場僅僅是傳統(tǒng)市場的一個零頭。”孫凱表示，即便考慮統(tǒng)計遺漏，也不過約3900多次。

這與現(xiàn)有制度設(shè)計相關(guān)，在支付層面，昂貴的ECMO并沒有納入大陸的醫(yī)保，而臺灣一省一年ECMO手術(shù)超過3000例，即與醫(yī)保報銷開支有關(guān)。

推廣難也受限于難度系數(shù)。

ECMO同時是一門醫(yī)療技術(shù)，操作管理要求非常高，有一個學(xué)習(xí)曲線和過程，早期局限心臟外科，這也是廠商服務(wù)的重心，向呼吸、重癥等科室推廣，團(tuán)隊的培訓(xùn)、磨合和管理是全新起步。

此外，ECMO還要組織醫(yī)療器械創(chuàng)新網(wǎng)予以支持，一般需要有心臟外科或大血管外科，體外循環(huán)、心臟重癥、呼吸重癥等專業(yè)支持，并集結(jié)超聲、影像、檢驗等多個專業(yè)參與。

孫凱解釋，即便搭建團(tuán)隊，使用初期，依舊伴隨各種問題和失敗率，患者和其他科室的質(zhì)疑在所難免，醫(yī)療團(tuán)隊壓力極大，“統(tǒng)計表上，1%的成功率差異，實際都是一條生命。”上不上ECMO的醫(yī)療抉擇，必須萬分謹(jǐn)慎。

據(jù)介紹，在發(fā)達(dá)國家，2/3的ECMO應(yīng)用在嬰幼兒上，國內(nèi)類似案例并不多，即與國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境有關(guān)，畢竟對普通患者，ECMO都要再三權(quán)衡，更別說兒童了。

“ECMO的應(yīng)用現(xiàn)在有個悖論，統(tǒng)計數(shù)據(jù)很明顯，上得早，治愈率高、花費低，實際情況是，ECMO淪為最后救急的唯一方法。”

根據(jù)孫凱的觀察，國內(nèi)頂尖的ECMO中心和國際差距已經(jīng)不大，制約還是在產(chǎn)品普及與認(rèn)知上。要使ECMO發(fā)揮好“救命稻草”的作用，必須給予醫(yī)護(hù)人員足夠的信任和尊重。

現(xiàn)在，湖北的狀況已是“軍情如火”。有相關(guān)品牌方告訴《21CBR》記者，正不斷在全球范圍調(diào)貨，支援湖北。ECMO沒有救回李文亮，依然能為許多患者帶來希望。