近日，中央政府官網(wǎng)發(fā)布了《實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控 織密織緊醫(yī)保基金監(jiān)管防控網(wǎng)》的文章，明確今年底前全部醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，智能審核和監(jiān)控數(shù)據(jù)準確上傳國家醫(yī)保信息平臺，并且到2025年底智能審核和監(jiān)控體系基本建立。

文章還提出要激勵定點醫(yī)藥機構(gòu)對接智能監(jiān)管子系統(tǒng)，醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)通過智能監(jiān)控，對醫(yī)務人員明顯違規(guī)的行為進行自動提醒和攔截，對可疑違規(guī)行為進行實時提醒。

醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)作為醫(yī)保監(jiān)控的大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，那么會重點監(jiān)控哪些耗材呢？

今年4月，《國家醫(yī)保局 最高人民檢察院 公安部 財政部 國家衛(wèi)生健康委關于開展醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》中，30種醫(yī)用耗材被直接點名。

通知明確：運用好現(xiàn)有的監(jiān)測大數(shù)據(jù)，對2022年醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前重點藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點關注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴厲打擊。

毫無疑問，這30種耗材必然是今年大數(shù)據(jù)監(jiān)管的重點領域，同樣也是相關企業(yè)、經(jīng)銷商必須小心的“雷區(qū)”。

一旦醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)在院內(nèi)全面鋪開，將如何發(fā)揮大數(shù)據(jù)威力，開展院內(nèi)藥品耗材監(jiān)管呢？

醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)作為國家醫(yī)保局進行醫(yī)保基金監(jiān)管的有利抓手。大到“費用清單、病案首頁”，小到“螺釘、融合器”的使用，均能實現(xiàn)實時智能在線化監(jiān)控。

首先是對不合理耗材的使用監(jiān)管。例如對新生兒、兒童及限定報銷的耗材進行監(jiān)管，不合理使用將會迎來強監(jiān)管。此外還會監(jiān)管醫(yī)用耗材與醫(yī)療服務項目不符、醫(yī)用耗材與科室不符、醫(yī)用耗材數(shù)量超標等情況。

其次是對耗材進銷庫存以及消耗占比情況的監(jiān)管。包括對耗材的進銷存數(shù)據(jù)異常進行監(jiān)管，以及對檢驗檢查占比統(tǒng)計、耗材占比統(tǒng)計、治療占比統(tǒng)計、CT檢查占比統(tǒng)計核磁檢查占比統(tǒng)計等“8項規(guī)則”進行監(jiān)管。

這些監(jiān)控將會通過醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)與公立醫(yī)院信息數(shù)據(jù)直接打通，完成相關系統(tǒng)的部署，直接實現(xiàn)智能監(jiān)控。

自今年8月份起，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局四部門聯(lián)合組織開展覆蓋全國31個省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團的醫(yī)保基金飛行檢查。截至目前，貴州、陜西、四川、新疆、上海、海南、山東等20多個省市區(qū)已開展醫(yī)保飛行檢查。

今年的飛檢采取“省份交叉互檢”模式，通過抽簽方式確定參檢和被檢省份。也就是說，今年至少有31個飛檢組空降至各省市，抽查醫(yī)院數(shù)量或近百家！

根據(jù)國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)，今年上半年省級飛檢已覆蓋84個地市的488家定點醫(yī)療機構(gòu)、30家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，處理違法違規(guī)機構(gòu)298家，追回醫(yī)保相關資金2.1億元。

隨著醫(yī)保飛檢的深入，醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)在飛檢中的作用也越來越大。

今年9月，寧夏自治區(qū)醫(yī)保局《2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》中，就明確可根據(jù)舉報線索、智能監(jiān)控疑點等直接確定被檢單位，首次將醫(yī)保智能監(jiān)控與醫(yī)保突襲飛檢結(jié)合。

常態(tài)化飛檢，很難做到全國醫(yī)保定點機構(gòu)全面鋪開，也無法進行實時智能監(jiān)控。醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)則彌補了這一弊端。并且通過醫(yī)保智能監(jiān)控與醫(yī)保飛檢結(jié)合，將實時監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的重點問題，結(jié)合突襲飛檢重點查處，實現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管的有效查缺補漏和全面閉環(huán)。

在醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)上線后，醫(yī)保飛檢將能夠?qū)崿F(xiàn)靶向出擊，實現(xiàn)更為精準的打擊！