2022年國家醫療保障基金飛檢行動正在全國鋪開，各地自檢自糾也在緊張進行，一些隱藏已久的問題正不斷暴露出來。
民營醫院主動退回上千萬
近日，廣東省醫保局曝光10起2022年廣東省醫保局第三批曝光典型案件，其中有民營醫院在自查自糾中主動退回上千萬醫保基金。
據悉，東莞市醫保局在開展專項檢查中，發現康華醫院在2021年5月1日至2022年2月10日期間，存在超標準收費、重復收費、串換項目等違規情況，涉及醫保基金251萬元。
案發后，康華醫院主動進行自查自糾并退回之前涉嫌違規結算的和本案涉及的醫保基金共計1184萬元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定，東莞市醫保局對該機構處以本案涉及的醫保基金一倍罰款251萬元。
東莞康華醫院官網顯示，東莞康華醫院是一所生態式的大型民營三甲醫院，2016年11月8日正式在香港聯交所主板上市。
醫院占地563畝，建筑面積35萬平方米，規劃床位2006張，3萬平方米的門診部日可接待逾萬門診病人。醫院規劃設立63間（復合）手術室、已開放18間（中心手術室15間+導管室3間），開放重癥監護病床超100張。
多家醫院違規：過度檢查、超標準收費…
一個月前，2022年度國家醫保基金飛檢行動落地廣東省，會上抽取并公布了2022年國家醫保基金飛行檢查廣東省被檢機構名單，分別為中山大學附屬第一醫院、廣東省人民醫院和廣州市醫療保險服務中心海珠分中心。
從此次廣東省醫保局曝光10起案例來看，除全國飛檢抽檢名單上的醫院以外，廣東省多家醫院在省級的核查范圍內。
除康華醫院之外，還有多家醫院因過度檢查、虛構醫藥服務項目等被曝光。
根據省醫保局移交線索，經河源市醫保局調查，發現河源市長安醫院存在過度診療、過度檢查、超標準收費等違規情況，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定，河源市醫保局對該機構作出如下處理：責令退回違規結算的醫保基金1.44萬元；并處二倍罰款2.88萬元。
湛江市在開展專項檢查中獲得線索，經查發現湛江市遂溪城南醫院存在掛床住院、假病情、變造偽造醫學文書、過度治療等違法違規情況，涉及醫保基金74.7萬元。依據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定，湛江市醫保局對該機構作出如下處理：責令整改；責令退回違規結算的醫保基金74.7萬元；處以罰款18.7萬元；暫停醫保服務協議1年。
此外，湛江市遂溪漢平中醫醫院存在低標準入院、假病情、假病歷、復制變造醫療文書、過度治療、超標準收費等違法違規情況，涉及醫保基金67.9萬元。依據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定，湛江市醫保局對該機構作出如下處理：責令整改；責令退回違規結算的醫保基金67.9萬元；處罰款13.6萬元；暫停醫保服務協議1年。
肇慶懷集縣長城醫院存在分解項目收費、過度檢查、將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算、虛構醫藥服務項目等違法違規情況，涉及醫保基金10.78萬元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定，廣東省醫保局對該機構作出如下處理：責令該機構退回違規結算的醫保基金10.78萬元；處罰款13.36萬元；暫停部分責任部門6個月涉及醫保基金使用的醫藥服務。
全國飛檢進行時，大量違規細節被曝光
5月，2022年度醫療保障基金飛行檢查工作正式啟動。此輪飛檢倒查兩年半，檢查時間范圍為2020年1月1日以來，在2022全國飛檢行動震懾下，全國醫療機構都在緊密開展自查自糾。
按照飛檢規定，根據基金支出規模隨機抽取或結合有關問題線索直接確定1至2家定點醫療機構、1家醫保經辦機構作為檢查對象，并在飛行檢查啟動會上公布。
此前，醫保飛檢組入駐云南，共歷時13天，通過數據篩查、調閱病歷、查閱文件等方式發現了一系列違規問題。
其中，昆明醫科大學第二附屬醫院共涉及醫保管理、醫療及財務等三大類41項問題，涉及疑似違規金額983.15萬元；
昆明市第一人民醫院甘美國際醫院共涉及醫保管理、醫療及財務等三大類46項問題，涉及疑似違規金額694.69萬元。檢查發現，上述2家定點醫療機構均涉及超醫保限定支付范圍、重復收費、超標準收費、分解住院、過度檢查診療等問題。
此外，昆明醫科大學第二附屬醫院還涉及1項高靠診斷問題，昆明市第一人民醫院甘美國際醫院還涉及2項分解收費問題。
前不久，醫保飛檢組披露了大量檢查細節和實際流程，所查問題幾乎同步更新，引發行業關注。
8月25日，中央紀委國家監委網站發布文章《醫保飛行檢查入駐云南被檢機構首日見聞 不放過任何一個疑點》，透露“醫療-骨科組”在云南省昆明醫科大學第二附屬醫院檢查細節。
骨科手術耗材的數量、規格，復雜手術特殊刀使用費等都被一一核對。檢查組成員看費用清單、看病案首頁、看手術記錄、看耗材標簽，在對比中查找漏洞、發現疑點。
中紀委最新發文中也透露，發現骨科耗材手術數目和記賬數目不匹配、心內科復雜手術特殊刀使用費重復收取等問題。
緊接著，8月29日，中央紀委國家監委網站再次發文，透露“心內組”“骨科組”“集采組”等醫保飛檢成員在檢查過程中發現的具體問題。
醫保飛檢的數據分析手段成為了新的“殺手锏”。國家要求結合檢查重點，飛檢提前提取指定范圍內醫保結算數據、醫院HIS系統數據等，開展前期篩查分析。每個飛檢組中，特別包含約7名由第三方機構選派醫療、醫藥、財務、信息等醫療器械創新網，負責數據篩查分析等工作。
這種管理的顯著成效體現在最近兩年醫保飛檢中，不少以往難以發現“隱秘操作”都可以通過大數據方式進行追根究底。
去年陜西、寧夏等14省份醫保部門在國家飛檢結束后，對國家飛檢組已提取疑點數據但未實施現場檢查的醫療機構進行了延伸核查，追回違法違規使用醫保基金3714萬元。
健康服務運營管理專家仲崇明指出，醫保信息平臺就是大數據，大數據就是尋找問題、解決問題。醫保信息平臺的數據是醫保眼皮子底下的真實世界數據，這些數據將作為重要決策參考。
信息化統一之下，“抽屜式銷售”正在回到桌面上來。
