依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，DRG/DIP改革再添一把火。
全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保支付平臺(tái)，搭建一批監(jiān)測(cè)點(diǎn)
9月9日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于開(kāi)展全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)支付方式管理子系統(tǒng)監(jiān)測(cè)點(diǎn)建設(shè)工作的通知》，決定開(kāi)展以部署和完善DRG/DIP功能模塊為重點(diǎn)的支付方式管理子系統(tǒng)監(jiān)測(cè)點(diǎn)建設(shè)工作（文末附全文）。
根據(jù)《通知》要求，首批監(jiān)測(cè)點(diǎn)包括：河北省邯鄲市、江西省上饒市、山東省東營(yíng)市、湖北省武漢市、湖南省邵陽(yáng)市、廣東省廣州市。
采取先少后多、先慢后快原則，滾動(dòng)選取、壓茬推進(jìn)，監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)量達(dá)到30 個(gè)左右后全面推開(kāi)。爭(zhēng)取到2024年底前，全國(guó)所有地區(qū)達(dá)到監(jiān)測(cè)點(diǎn)建設(shè)要求。
《通知》指出，通過(guò)監(jiān)測(cè)點(diǎn)工作機(jī)制，推進(jìn)以DRG/DIP功能模塊為重點(diǎn)的支付方式管理子系統(tǒng)建設(shè)。要全面提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，率先在監(jiān)測(cè)點(diǎn)實(shí)現(xiàn)DRG/DIP所需業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的全面、準(zhǔn)確、及時(shí)采集。
全面支持DRG/DIP業(yè)務(wù)全流程開(kāi)展，率先以監(jiān)測(cè)點(diǎn)為樣本，在國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)開(kāi)展醫(yī)保支付方式改革實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)分析、橫向縱向比較、績(jī)效評(píng)價(jià)、智能監(jiān)控、可視化展示等，實(shí)現(xiàn)國(guó)家、省級(jí)層面支付方式改革的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、比較、分析、評(píng)價(jià)。
監(jiān)測(cè)點(diǎn)建設(shè)內(nèi)容主要聚焦數(shù)據(jù)質(zhì)控、數(shù)據(jù)抓取和數(shù)據(jù)應(yīng)用三個(gè)方面。
《通知》指出，15項(xiàng)國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼在監(jiān)測(cè)點(diǎn)醫(yī)保部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全面落地。DRG/DIP所需的醫(yī)保結(jié)算清單、費(fèi)用明細(xì)及住院病案首頁(yè)等業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，在監(jiān)測(cè)點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)能夠全面、準(zhǔn)確、及時(shí)上傳到省級(jí)和國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)。國(guó)家醫(yī)保局制定核心數(shù)據(jù)校驗(yàn)規(guī)則并開(kāi)展質(zhì)控，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)上傳質(zhì)量，定期通報(bào)改進(jìn)進(jìn)展。
基于全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP功能模塊，充分結(jié)合本地實(shí)際，統(tǒng)籌區(qū)能夠有效獲取開(kāi)展DRG/DIP業(yè)務(wù)所需的全部數(shù)據(jù)，能夠有效開(kāi)展總額預(yù)算、數(shù)據(jù)質(zhì)控、DRG/DIP分組確認(rèn)、審核、結(jié)算、績(jī)效考核、清算、統(tǒng)計(jì)分析、權(quán)重系數(shù)調(diào)整、智能監(jiān)控等業(yè)務(wù)工作。
可以支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算管理、就醫(yī)質(zhì)量管理、臨床路徑管理等工作，并能開(kāi)展運(yùn)行監(jiān)測(cè)、比較分析及評(píng)價(jià)等。
耗材掛網(wǎng)、交易、支付、結(jié)算方式，徹底改變
據(jù)觀察，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)工作正在密集推進(jìn)中。
目前，統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)已初步建成，并在31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全域上線，有效覆蓋約40萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、約40萬(wàn)家定點(diǎn)零售藥店。
平臺(tái)包括醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)、藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)、支付方式管理子系統(tǒng)、宏觀決策大數(shù)據(jù)應(yīng)用子系統(tǒng)等14個(gè)業(yè)務(wù)子系統(tǒng)，在異地就醫(yī)結(jié)算、支付方式改革、醫(yī)保智能監(jiān)管、藥品集中采購(gòu)、醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)等領(lǐng)域發(fā)揮重要作用。
不過(guò)平臺(tái)仍處于持續(xù)完善中，相關(guān)配套舉措仍在完善。
招采方面，國(guó)家醫(yī)保局透露，正在研究完善醫(yī)藥集中采購(gòu)平臺(tái)掛網(wǎng)機(jī)制，推動(dòng)建立全國(guó)統(tǒng)一的掛網(wǎng)和交易規(guī)則。未來(lái)將積極推進(jìn)部門數(shù)據(jù)共享，加強(qiáng)各省藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格聯(lián)動(dòng)和監(jiān)測(cè)。
今年4月，國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)首次全國(guó)醫(yī)藥集采機(jī)構(gòu)工作會(huì)，其中指明平臺(tái)建設(shè)重點(diǎn)：將圍繞支持服務(wù)醫(yī)藥價(jià)格改革與管理的總體目標(biāo)，持續(xù)提升完善交易支撐、線上結(jié)算、監(jiān)測(cè)監(jiān)管、公共服務(wù)等功能，重點(diǎn)抓好提升網(wǎng)采率和集采率、規(guī)范掛網(wǎng)規(guī)則、推廣線上結(jié)算、強(qiáng)化監(jiān)測(cè)監(jiān)管、參與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、完善信息系統(tǒng)和創(chuàng)建示范平臺(tái)等工作。
伴隨平臺(tái)化建設(shè)的持續(xù)深入，耗材掛網(wǎng)、交易、支付、結(jié)算環(huán)境，也將發(fā)生改變。耗材錯(cuò)雜分散、信息不透明、管理不便的狀態(tài)，也將成為過(guò)去式。
11月底前，DRG/DIP功能模塊全國(guó)落地
在醫(yī)保支付方面，平臺(tái)將發(fā)揮重要作用。2022年4月，國(guó)家醫(yī)保局辦公室發(fā)布《關(guān)于做好支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP功能模塊使用銜接工作的通知》，2022年11月底前，實(shí)現(xiàn)DRG/DIP功能模塊在全國(guó)落地應(yīng)用。
信息系統(tǒng)支持是DRG/DIP運(yùn)行的基礎(chǔ)。信息系統(tǒng)的建設(shè)前期需要開(kāi)展大量的準(zhǔn)備工作。有的地區(qū)涉及多年積累的千萬(wàn)條數(shù)據(jù)，對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行梳理、標(biāo)化、聚類分析、比較研究等，都離不開(kāi)信息系統(tǒng)的支持，最后形成適應(yīng)本地實(shí)際的分組體系。
醫(yī)保研究學(xué)者姜躍杰分析，目前最大的難點(diǎn)就是數(shù)據(jù)的銜接。DRG/DIP的概念提出來(lái)到落地推進(jìn)較為緩慢，其中一個(gè)原因是成本測(cè)算本身難度大，一系列數(shù)據(jù)都沒(méi)有非常恰當(dāng)?shù)幕A(chǔ)數(shù)據(jù)做參考，以前和現(xiàn)在的算法是完全不一樣的。
他分析，目前醫(yī)院的成本數(shù)據(jù)都是按照以前的醫(yī)保付費(fèi)作為基本來(lái)預(yù)付，所以測(cè)算歷史數(shù)據(jù)工程量比較大，整體推進(jìn)的話就會(huì)遇到很多難點(diǎn)。
“數(shù)據(jù)本身特別復(fù)雜，這個(gè)過(guò)程需要時(shí)間，數(shù)據(jù)誤差也是要面臨的。比如住院成本、患者的接受風(fēng)險(xiǎn)、科室的分?jǐn)偟鹊龋@些規(guī)則從制定到醫(yī)院運(yùn)用自如都需要時(shí)間。通過(guò)試點(diǎn)和實(shí)踐，最后一定能夠出現(xiàn)一套非常適用于全國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)。”
根據(jù)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)。到2024年底，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開(kāi)展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。
全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保支付平臺(tái)搭建完善后，DRG/DIP功能模塊也將進(jìn)一步發(fā)揮作用，推動(dòng)解決支付方式改革過(guò)程中存在的問(wèn)題。
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