黑龍江醫保局最擔心的事情還是發生了。

7月15日下午4點半，黑龍江某地級市醫療機構突然上報——使用的250ml葡萄糖注射劑產品內有肉眼可見的異物。這一輸液產品由黑龍江省七臺河制藥廠生產，是以1.18元的價格中標了此次黑龍江省基礎輸液集中帶量采購。

早在2月份，黑龍江省醫保局醞釀基礎輸液集中帶量采購，其中限價極低、價格標的占70%，客觀上必然導致低價中標。當3月29日公布了中選結果后，這個結果連黑龍江醫保局都感到吃驚——中選廠家有8家藥企，幾乎都是新面孔，包括黑龍江省七臺河制藥廠、山東的華仁藥業(日照)有限公司、廣西裕源藥業有限公司、四川太平洋藥業有限責任公司等。

華仁藥業、廣西裕源藥業在黑龍江的市場占有率幾乎為零。哈爾濱三聯藥業（以下簡稱哈三聯）、科倫藥業等本土大藥企的市場份額，全部被外地小藥企蠶食。這完全出乎黑龍江省醫保局意料，糾結了2個月之后，集采結果才最終落地執行。

6月27日，黑龍江省開始執行基礎輸液集采結果，但短短19天時間，黑龍江省七臺河制藥廠的輸液產品就出現了嚴重的質量問題。

看似偶然的一件質量事件，還是必然發生了。7月15日當天，黑龍江省藥品監督管理局宣布，暫停七臺河制藥廠所有批次大容量注射劑產品的使用和生產。反應速度之快，處罰力度之大，令一位藥企準入負責人咋舌。在他的印象里，對某個藥品有過暫停生產、立即召回的頂格處罰，黑龍江省只在12年前，有過一次。

無獨有偶。今年4月26日，廣西對基礎輸液、腹膜透析液等品種的限價和暫停掛網要求，也曾引發行業質疑。7月14日，廣西發布結果顯示，100ml氯化鈉注射液軟袋的最高限價是每一瓶5.31元，250ml的最高限價僅0.6元/瓶，高于0.6元的所有外省企業均需退出廣西市場，僅剩廣西省內的2家本土企業。

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成立于1993年的黑龍江省七臺河制藥廠，是生產大容量注射劑的小藥廠，它的銷售范圍主要聚焦在黑龍江七臺河市，在黑龍江其它的地區幾無供應。

基礎輸液產品不同于藥品，從某種層面上來講，它更像低值耗材。醫院只要是有住院患者，難免都要用到它。由于體積大、重量重，它的配送成本跟運送距離相關。在競爭比較激烈的市場中，這一產品的地域保護性特別強。

這一領域多年來形成了一種固化的銷售模式，地方企業只要守好一畝三分田，供應周邊的縣市，日子就足夠滋潤。往外擴張，無論是成本優勢，還是銷售服務能力，都無法與幾家頭部企業相抗衡。

省級集采打破了這一市場格局，原本是由哈三聯、科倫、七臺河制藥廠、石家莊石藥等幾家企業共同供應黑龍江的大輸液市場。但在此次集采中，除了哈三聯和七臺河制藥廠中了少數品規以后，其他家企業都出局。

機會眷顧了七臺河的這家小藥廠，它得以走出七臺河市，把銷售網絡鋪向整個黑龍江省。但它還是沒有拿穩這一次逆襲的門票，以另一種方式玩火自焚。

據當地配送公司的員工透露，七臺河制藥廠在其他地方的市場份額很小。出現質量問題之后，它和當地醫療機構在溝通過程中可能存在一些矛盾。醫院不敢耽誤，當天直接向省藥監局進行了匯報。

細究這家藥廠會發現，它是一個“官司纏身”的老賴，2016年至今，涉及的司法案子就有16件，多數與借款合同糾紛有關。它兩次被列為失信執行人，都是有履行能力而拒不履行。

在官方公布的數據里，七臺河制藥廠有1條聚丙烯輸液瓶生產線和1條軟袋生產線，總產能約8500萬瓶。產能，相當于只要是有這條生產線，都能加班加點生產出來。但一位知情人提及，七臺河制藥廠每年的銷售量也就是二三十萬單，這次它的銷售一下子擴大到全省所有的范圍，是一個挑戰。

實際產能擴張到理論產能，需要有很長一段的路要走。好比，這幾年實際銷售量只有100萬瓶，一下子擴到1億瓶，得匹配相應的工人，包括倉庫庫存、檢驗設備等等。“稍微大點的企業，至少需要半年的時間來匹配所有東西。短時間之內讓小藥企匹配，就會存在一些困難。”

“肉眼可見的異物，是重大的質量問題，可能在原輔料、制造過程、人員操作、空調系統、硬件設計等整個生產環節存在污染風險。”另一個藥廠直言不諱道，大藥廠幾乎都是機械化的設備、密閉式的流水線，很少有帶來異物的環境。大輸液對燈檢智能化設備要求很高。但很多小企業并沒有這種智能檢驗的模式，多數通過人工來抽檢，導致可能的“異物”流入市場。

上述人士稱，上千萬的自動化和全密閉的設備系統，小藥廠都不會去投入。“它可能選擇開放式的設備操作，通過人工來抽檢，人工對于可見的異物，出錯率是很大的”。

本可以從源頭就杜絕的質量事件，暴露了七臺河藥廠的生產短板，而這一切的源頭，在于集采中標價格。

從最開始的獨家中選，到如今的溫柔一刀，國家集采走過的3年時間里，規則不斷調整和變化——不再唯低價中標，不鼓勵企業惡性競爭。

各地方集采也充分接收到這一信號。廣東聯盟11個省份曾對國家基本醫保藥品目錄內用量大、采購金額高的153個品種進行了集采，基礎輸液被包含其中。

一位中標企業的負責人透露，對于臨床用量大且必需的這部分藥品，國家醫保局是希望能在每個地方集采過程中，穩定市場、穩定預期，同時也要求多家中選。廣東牽頭的11個省份的聯盟集采，就是按國家局的相關要求來實操。

但黑龍江這次集采的規則，卻令多家參選企業直呼“看不懂”。以250ml葡萄糖注射液軟袋包材為例，黑龍江省給出的最高有效申報價（限價）是1.21元，而在廣東聯盟集采中，這一產品的限價是5.24元。

“它給出的限價遠遠低于我們的純車間成本，甚至連配送成本都無法覆蓋。”一位頭部藥企相關負責人透露，由于限價太低，科倫、雙鶴、石家莊石藥、豐原制藥廠等頭部企業，都放棄了投標。

另一位藥企負責人認為，“企業規模大小不一樣，研究的產品線不一樣，有的小廠子沒有研發成本，但這些大企業，研發是去不掉的。所以我們的相對成本，比小企業要高一些。”

基礎輸液的成本分為三大塊，包材、人工、配送。在幅員遼闊的黑龍江省，配送成本很難降低。“一般藥品的配送成本也就是5到8個點，但基礎輸液由于價格便宜，體積大且重，它的配送成本平均在15個點左右，大小興安嶺那邊的配送成本，會占到25和30個點。”

上述人士估算過，如果把產品從四川、廣西等地運送到黑龍江，每一瓶的配送成本是3到4毛錢。之后，再分發到黑龍江的每個醫療機構，尤其到基層醫療機構，按照地方商業公司至少10%～20%的配送費率，這部分的成本在2毛錢左右。“光是配送費就至少5毛錢，剩下的人工和包材就只有7毛錢了。”

而包材的成本來源于PP、聚乙烯這些化工產品，價格已相對透明化。地方集采的量，也不足以彌補包材成本降低。

正因為如此，一家企業負責人不解道，“像我們這樣的企業，早就已經把成本做到極限了，我們很難找到哪個地方還可以去壓縮成本。對于其他家小企業，我們是更想不到，它能夠通過什么方式壓縮成本。”

在國家集采中，一些大藥企投標的價格很低，但它可以通過多個品種、多個品規進行協調彌補，不會由于一個品種價格降低，而影響整個的成本。但對于小的一些企業而言，它就是靠這一個品種來維持整個企業運作，在價格降低之后，不可能通過其他方式來彌補虧損，只有壓縮成本。“有可能在壓縮的過程中，導致質量發生變化。”

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規則下的潛在危險

醫療機構對基礎輸液的使用，必須是全規格的。比如說氯化鈉注射液100毫升、250毫升或500毫升。葡萄糖和糖鹽也是一樣，一家藥企會把幾個規格都配齊全。醫院并不是就一個品規、一個包材來與藥企對接。

但黑龍江這次，一個包材，一個規格，中選一家企業，就導致醫院想使用基礎輸液，以前只需采購一家企業，現在要采購12家或16家企業。

在要貨的過程中，因為每個品規需要的量比較小，配送及時性有可能會遇到問題。以往，醫院會把十幾個品規同時下單給一家藥企，一個配送商。配送商可以一次性給醫院送過去。但現在不一樣了，在每個品規的量不夠的情況下，偏遠的鄉鎮衛生院要一次貨，配送商不可能一星期給他送兩次或三次，有可能是一兩個月送一次。

“藥品兩三天供不上，可以補。但基礎輸液一旦斷供，對醫院、患者來說是致命性的。”

另外，一個品規中標一家藥企，會給臨床配藥造成極大困擾。不同藥企基礎輸液瓶子、標簽、顏色，都不一樣的。比如100毫升和250毫升的糖和鹽，標簽顏色、大小形狀是不一樣的。以前一家醫院常規使用的基礎輸液，幾乎就一兩個廠家的產品。護士就能夠一眼就能看出來這是多少毫升的，這是糖還是鹽。

但當一個醫療機構采購十幾家大輸液企業的不同產品時，護士在配伍的過程中，尤其是在工作量很大的情況下，極易出錯。

一位藥企負責人還提及，這次供應過程中，雖然把注射劑分了玻瓶、塑瓶、軟袋、立軟4個包材，但并沒有區分單閥和雙閥。為了保證使用的安全性，過往醫院都使用雙閥的輸液瓶，一個是加藥，一個是輸出。

但在沒有區分單閥、雙閥，且限價極低的情況下，藥企可能會趨于成本考慮，優先供應成本低的單閥——同一個口里，既加藥，又輸藥，來回穿試的過程中，膠塞蓋在擦拭，就會造成碎屑脫落，一些微小的顆粒就有可能直接進入到患者的血液循環，日積月累，會有潛在醫療隱患。

帶量采購，去除中間環節，合理降低藥價，頂層設計的初衷是好的。然而各地方游戲規則制定者的能力和水平“參差不齊”，常將醫生和企業視為假想敵，在具體執行中走向了另一個極端。不管是黑龍江的集采，還是廣西的限價撤網等，讓紛繁復雜的集采掛網政策更加“撲朔迷離”。

一位和黑龍江省醫保局打過交道的藥企從業人員認為，地方醫保局的思路沒有完全跟上國家醫保局。“黑龍江的集采，仍然沿用了國家第一、三批集采的規則，唯低價中標。它的想法可能還沒有跳出前兩年的集采規則。”

它的綜合評分有三大塊，一是價格分，占了百分之七十；一個是市場覆蓋率，占了百分之二十；另外的十分，是企業的社會責任，如果向本省紅十字會捐贈過疫情防控物資或資金，可加十分。

這一方案的設計初衷，確實是考慮到了本土企業。尤其是捐助這一項，是對本土企業的一個支持政策。然而，一旦價格分占到了70分，孤注一擲的藥企通過價格分，足以反轉。而這個結果，是醫保部門完全沒有想到的。

“應該是本土原有市場份額較大的企業，占有一定的優勢。報一個合理價格，按理優先中選。沒有預想到，其他省外企業報的價格更低，而且這個價格已經遠遠低于我們本土光純車間的成本。”當地一家藥企負責人感嘆。

在4月份公示基礎輸液集采中標結果之后，黑龍江省醫保局一直等到6月份才開始執行，“其實他們在中間，有過一系列思考討論”。

但仍舊沒有改變最終的結果，不少藥企、工人的命運會因為這一次集采翻轉。

近日，一家藥業剝離了黑龍江的子公司——曾經是這家在東三省供應基礎輸液的基地。這十幾年來，雖然一直處于虧損狀態，但憑借集團總部的輸血，這家黑龍江子公司仍處于運營狀態。

“但在黑龍江市場丟掉以后，這個廠子就沒有存在的價值和意義了。”一位知情人透露，剝離完以后，企業基本上處于倒閉邊緣，原先300多號工人，很多都失業了。