近年來，醫(yī)保基金收支平衡壓力正不斷增大，控制費(fèi)用成了迫在眉睫的事。一是集中帶量采購逐步常態(tài)化，二是鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，三是持續(xù)深化支付方式改革。

在深化支付方式改革上，目前，我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式主要有如下幾種：按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按單病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)、按病種分值（DIP）付費(fèi)等。

其中，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是運(yùn)用最早、使用最廣泛的支付方式。但隨著我國老齡化時(shí)代的到來，醫(yī)療保險(xiǎn)短期和長期收支難以保持平衡，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式難免產(chǎn)生一些過度醫(yī)療的現(xiàn)象，造成醫(yī)保浪費(fèi)等問題。

國家醫(yī)保局分別于2019年底和2020年啟動(dòng)了DRG和DIP兩種新型付費(fèi)模式，來克服當(dāng)前支付模式的弊端，支付方式逐漸從單一付費(fèi)方式到多元復(fù)合式。

DRG是一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。

DIP是按病種分值付費(fèi)，利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類，在一定區(qū)域范圍的全樣本病例數(shù)據(jù)中形成每一個(gè)疾病與治療方式組合的標(biāo)化定位，客觀反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范，可應(yīng)用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領(lǐng)域。

DRG/DIP這兩種改革，按病種收入設(shè)定“天花板”，要求醫(yī)院在保證治療效果的前提下，提升醫(yī)療服務(wù)水平，倒逼醫(yī)院從激勵(lì)多做項(xiàng)目多收入才能多得的績效模式，向成本控制為主轉(zhuǎn)型升級(jí)，推動(dòng)臨床路徑更科學(xué)、藥品耗材使用更合理，通過結(jié)余留用等方式，讓患者、醫(yī)保和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在降費(fèi)提質(zhì)上相向而行。

2019年以來，國家醫(yī)保局先后啟動(dòng)30個(gè)城市的DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)和71個(gè)城市的DIP付費(fèi)國家試點(diǎn)。

國家醫(yī)保局針對(duì)DRG/DIP付費(fèi)國家級(jí)試點(diǎn)城市開展了兩批交叉調(diào)研評(píng)估。30個(gè)DRG試點(diǎn)城市的結(jié)果整體較好，兩次評(píng)估都為29個(gè)城市評(píng)估優(yōu)秀，1個(gè)城市評(píng)估良好。DIP試點(diǎn)第一批36個(gè)城市評(píng)估優(yōu)秀，26個(gè)城市評(píng)估良好，5個(gè)城市評(píng)估合格，4個(gè)城市評(píng)估不合格。第二批交叉評(píng)估調(diào)研則有明顯改善，63個(gè)城市評(píng)估優(yōu)秀，8個(gè)城市評(píng)估良好。

國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，試點(diǎn)三年以來，所有試點(diǎn)城市已經(jīng)全部進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)，基本達(dá)到預(yù)期的效果，并推動(dòng)醫(yī)保管理機(jī)制的深刻轉(zhuǎn)變，包括醫(yī)保付費(fèi)從按項(xiàng)目付費(fèi)向價(jià)值付費(fèi)轉(zhuǎn)變、從最終買單向主動(dòng)作為轉(zhuǎn)變、從單純的手工審核向大數(shù)據(jù)運(yùn)用轉(zhuǎn)變、從粗放的供給側(cè)管理向精細(xì)的供給側(cè)管理轉(zhuǎn)變等。

試點(diǎn)的成功，為后續(xù)DRG/DIP付費(fèi)推廣提供可參考樣板，更多城市進(jìn)入示范點(diǎn)名單。12月17日《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)DRG/DIP付費(fèi)示范點(diǎn)名單的通知》顯示，共計(jì)32座城市成為DRG/DIP付費(fèi)示范點(diǎn)。

其中DRG示范點(diǎn)18個(gè)，包括北京市、邯鄲市、臨汾市、沈陽市、哈爾濱市、無錫市、金華市、青島市、安陽市、武漢市、湘潭市、梧州市、攀枝花市、六盤水市、昆明市、慶陽市、西寧市、烏魯木齊市，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)直屬統(tǒng)籌區(qū)（駐烏魯木齊市）；DIP示范點(diǎn)12個(gè)，包括邢臺(tái)市、遼源市、淮安市、宿州市、廈門市、贛州市、東營市、宜昌市、邵陽市、廣州市、瀘州市、遵義市。綜合DRG/DIP示范點(diǎn)2個(gè)，包括天津市、上海市。這意味著管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制的建立進(jìn)入倒計(jì)時(shí)。

醫(yī)保控費(fèi)是長期的趨勢(shì)，DRG/DIP全國推行，全新游戲規(guī)則下，順應(yīng)大趨勢(shì)，把握新機(jī)遇，才是可持續(xù)發(fā)展的“真諦”。