??導讀：Abiomed通過3次重要并購完成了歷史上三個關鍵的戰略轉型，逐步成為千億市值的器械巨頭，這三步分別是——收購介入泵開拓心內科VAD的空白市場、收購折疊介入泵進一步突破介入VAD的市場空間瓶頸、收購ECMO向全平臺式生命支持布局。從VAD巨頭的戰略可見世界最小的人工心臟的未來發展趨勢——更小介入尺寸、更大流量、更全面的體外生命支持。
??01
??3次重要并購，3個戰略轉型節點
??2004年以來， Abiomed成為增長最快美股醫療器械公司，過去10年中Abiomed在標普 500 指數中的所有股票中表現位居前三。在Abiomed發展歷程中，一共有3次重要并購與戰略轉型，隨著每次并購與公司優秀業績的發展，鑄就了公司目前市值為近千億（149億美元）的亮眼表現。
??值得注意的是，Abiomed通過3次重要并購，完成了歷史上三個關鍵的戰略轉型，逐步成為千億市值的器械巨頭，這三步分別是——收購介入泵開拓心內科VAD的空白市場、收購折疊介入泵進一步突破介入VAD的市場空間瓶頸、收購ECMO向全平臺式生命支持布局出發。
??Impella：從植入向體外VAD轉型，擁抱更廣闊的市場
??Abiomed在公司成立的十幾年中，一直聚焦在植入型VAD的研發與生產，擁有植入型心室輔助裝置BVS5000、ABS5000等產品線，但營收平平。2005年，Abiomed從德國收購Impella后，逐步在美國開辟新的適應癥領域，讓原本在心外科領域的心室輔助裝置走進心內科領域。
??目前，Impella介入泵在FDA批準用于高危PCI循環保護及心源性休克治療，并通過臨床研究正在進一步拓展適應癥至STEMI領域，現在impella產品線收入已經占據公司總營收的80%以上。
??德意志銀行今年6月發布的研報中指出，自從2015-2016年，impella在FDA獲批高危PCI的適應癥以來，在心內介入領域的滲透率與使用患者逐年高速增長。截止目前，所有PCI術中impella的滲透率達到19%（圖1），高危PCI中滲透率達到34%（圖2），美國醫生訪談調研顯示，無論心內、心外科，醫生均認為impella會在未來2-3年內持續高速增長，滲透率將達到總PCI手術量的27%（圖1）。目前，美國心內科醫生高危PCI中使用循環支持器械時，impella在所有類型的循環支持器械中的使用比例達64%，其中單獨使用impella達到57%，而傳統手段IABP的使用比例已經萎縮至28%（圖3）。

??ECP：突破目標市場擴展的瓶頸——Size
??雖然impella產品線在市場上表現亮眼，但是Abiomed依然在2014年有遠見地收購了ECP，用以開發最新一代心臟泵——折疊式介入泵。
??Impella ECP是目前世界上最小的心室輔助裝置，介入尺寸只有 9 F（3 mm），如此之細與更簡便的輸送系統可大大減少血管并發癥（上一代impella的輸送系統直徑為ECP的2-3倍）與醫生操作的學習曲線，而流量可達到3.5 L/min以上。ECP在主動脈內可擴張到18 F直徑，葉輪運轉直徑變大，與傳統的非折疊impella相比，血液相容性明顯提高，減少溶血等嚴重并發癥風險。而上述兩點會進一步增加impella ECP的目標市場空間與滲透率，這才是Abiomed在7年前收購ECP的野心所在。
??ECP從去年開始啟動美國臨床試驗，目前其IDE研究中21 例患者臨床數據非常優秀。就在2周前，Impella ECP獲FDA授予“突破性設備”有望加速在美國的上市。
??ECMO：從循環到多器官支持，橫向協同并購的開始
??2020年，Abiomed收購體外膜肺氧合 (ECMO)公司 Breethe?完成第三次轉型 ，將Abiomed的戰略指向多器官支持的開始，而不僅僅在循環支持領域。收購后的ECMO系統OXY-1 ，可與impella循環輔助系統聯用，形成新型ECMO系統——ECPella，已經開始在臨床應用。恰逢2020年COVID疫情，Abiomed的戰略布局開始顯示成效，FDA在2020年快速審批Impella可以用于COVID危重癥患者支持。
??02
??更小尺寸+更大流量=更大市場空間
??機械輔助循環（MCS）市場空間巨大，目前仍然是低滲透率水平。保守估計，impella的美國目標市場空間為33.5萬例手術量，每年約86億美金市場空間，而目前美國目標市場的滲透率僅有9%。
??技術創新將持續推進更高的滲透率——持續的器械小型化會驅動更高的使用率，不僅體現在現有的使用者中，還包括新興適應癥ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）。臨床醫生調研顯示心外科醫生和介入醫生都同時支持impella的高增長預期，在現有的適應癥人群中依然可保持兩位數增長，新的小型化技術——ECP泵，會大大的刺激現有的市場滲透率，無論在介入醫生，還是心外科醫生中。
??影響市場滲透率的關鍵因素：2/3與介入尺寸相關
??最新的美國醫生impella使用者調研顯示（下圖），會影響impella使用率（市場滲透率）的5個主要因素中，最重要的是介入尺寸、安全性（不要出現血管穿刺點與出血并發癥）、臨床循證醫學證據（循環支持的流量相關），而這三點中的2/3直接和介入尺寸相關，1/3和尺寸/流量有關。
??Unmet need——穿刺點size小、泵頭size大
??如果CP能夠滿足市場需求，為何Abiomed還要斥重金收購ECP？實際上，在impella上市多年后，大規模臨床反饋的需要是：穿刺點位置的輸送尺寸足夠小，才能減少血管并發癥；泵頭位置的葉輪尺寸要足夠大，才能提高有效安全的流量、降低溶血并發癥。
??但是，目前impella2.5和CP的血管與出血并發癥比例達10%。如上述醫生調研顯示，血管并發癥是嚴重影響impella進一步在市場中的滲透率的重要因素。而且，Impella 的峰值流量（如impella CP峰值流量為4L，impella 2.5為2.5L）不代表常規運轉流量，由于CP和2.5泵的尺寸較小（＜14F），葉輪需要以超高轉速維持相應的流量。
??臨床研究顯示，在各并發癥的多因素回歸分析中impella CP的泵頭尺寸與溶血成正相關，這與受尺寸限制的泵頭葉輪轉速有關。如impella CP的流量/壓力圖（下圖）顯示，在2L流量時impella CP的轉速已達30000轉/分鐘，如果長時間維持此轉速，溶血并發癥的概率大大增加。所以在臨床使用中，impella CP的峰值流量（4L，轉速近50000轉/分鐘）通常僅維持5分鐘，其后為了避免溶血只能下調轉速，而流量也相應降低，大大限制了臨床使用范圍。
??增長的主要驅動力：尺寸降低可擴展目標市場空間＞40%
??尺寸的減低是接下來市場增長的主要驅動力，將在目前市場增長40%以上的使用率。為了解決眼前impella CP帶來的血管并發癥問題，Abiomed專門開發了可與CP匹配的9F大小的可擴張輸送鞘來縮小血管穿刺點的介入尺寸。美國醫生調研顯示（下圖左），9F XR 可擴展輸送鞘會引起目前的impella使用的目標市場空間增長20%，尤其是外科會增加29%。而當真正的9F尺寸產品——impella ECP上市時，臨床醫生估計會帶來目標市場空間增長22%，其中外科醫生中會增加33%（下圖右）。
??03
??從單品到平臺化，全面覆蓋臨床需求
??循環支持時間線延長+適應癥擴展
??Impella產品線正在從短期循環支持，向短中期循環支持(14d)的臨床場景覆蓋（下圖）。目前共有6款Impella 心室輔助系統FDA獲批用于高危PCI保護和心源性休克治療。
??其中，兩款介入泵（Impella 2.5 和 Impella CP）主攻心內科介入的高危PCI保護與心源性休克短期預防性市場，3款外科泵（Impella 5.0、Impella LD和Impella 5.5）主攻心外科心源性休克短中期支持性市場，為危重患者提供更長持續時間的循環支持，給醫生更長的時間來評估心功能恢復周期。
??歷史上Abiomed推動了多次臨床研究，逐步以有力的循證醫學依據推動了潛在市場空間的顯著擴張（下圖）。
??最近的兩個重要研究是：
??①PROTECT IV：基于這個臨床研究的證據，高危PCI的目標市場空間擴張＞3倍。
??②STEMI-DTU RCT：正在進行的STEMI DTU研究， 是一項前瞻性、多中心、雙臂隨機對照試驗，試驗計劃招募 668 名接受 STEMI（ST 段抬高型心肌梗死）治療的患者，之前的預實驗顯示，Impella 在冠脈再灌注前使用可減少梗塞面積。有望在未來獲批STEMI循環支持適應癥后進一步擴展市場，占據約25%的STEMI患者市場。
??全面覆蓋體外生命支持
??作為介入機械輔助循環支持的先驅，abiomed并沒有沉迷于impella的單品業績成就。為了解決急性循環衰竭患者的全面需求，Abiomed至今依舊不斷在技術創新（ECP小型化技術）與急癥生命支持進行全場景布局。2020年，Abiomed收購ECMO產品線，以開發新的適應癥ECPella——impella+ECMO，以解決循壞衰竭合并呼吸衰竭的患者需求。同年，FDA 授予Impella為 COVID-19患者提供循環支持。