新型冠狀病毒肺炎疫情下中美醫(yī)療器械應急監(jiān)管的思考

???自從上世紀40年代末以來，國內(nèi)外的突發(fā)公共衛(wèi)生事件偶有發(fā)生，如禽流感、SARS、MERS-CoV、埃博拉病毒病、寨卡病毒病，以及目前已進入全球大流行的新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）等，給人民的健康造成極大威脅，對國家經(jīng)濟和社會發(fā)展帶來不同程度的損失。應急管理是政府的重要職責，是實現(xiàn)治理體系現(xiàn)代化的重要內(nèi)容。
??美國的應急管理體系建立較早且比較完善，我國從2003年SARS以來也逐步建立了相應的應急管理體系。下文將對中美兩國醫(yī)療器械應急管理體系和審批流程進行簡要介紹，同時比對其二者的異同點，對我國應對突發(fā)共公衛(wèi)生事件的應急監(jiān)管提供參考。
??一、美國應急醫(yī)療管理體系
??美國突發(fā)公共事件的應急體系以一系列突發(fā)公共事件應急處理法律體系為基礎(chǔ)，可分為聯(lián)邦、州及地方三級響應，民間不同領(lǐng)域的應急計劃和預案也被納入其中。在聯(lián)邦層面，成立于1979年的聯(lián)邦緊急事務管理署（FEMA）是美聯(lián)邦政府應急管理的核心協(xié)調(diào)決策機構(gòu)。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）的應急準備與響應體系包括了風險管理、應急準備、應急響應及全國突發(fā)事件管理系統(tǒng)的實施。FDA于2010年8月啟動的醫(yī)療對策計劃（medical countermeasures initiative, MCMi），旨在協(xié)調(diào)應急醫(yī)療產(chǎn)品（medical countermeasures, MCMs）的開發(fā)、儲備和應急響應,以應對化學、生物、放射、核物質(zhì)(CBRN)和新發(fā)疾病的威脅，在本次疫情中通過應急使用授權(quán)等方式滿足應急醫(yī)療產(chǎn)品的需求。
??（一）醫(yī)療產(chǎn)品應急管理
??1.應急醫(yī)療產(chǎn)品（medical countermeasures，MCMs）
??應急醫(yī)療產(chǎn)品（medical countermeasures），簡稱為MCMs，是由FDA監(jiān)管的生物制劑、藥品、醫(yī)療器械（包括體外診斷產(chǎn)品）、個人防護產(chǎn)品等產(chǎn)品，以應對因化學、生物、輻射或核物質(zhì)（CBRN）造成的恐怖襲擊或者自然界新發(fā)疾病引起的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。此類產(chǎn)品可用于診斷、預防或者治療，以保障在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中有充足的醫(yī)藥供應和儲備。
??2.應急使用授權(quán)（Emergency Use Authorization，EUA）
??根據(jù)《聯(lián)邦食品、藥品和化妝品法》（FD＆C 法案）第564 條（21 USC 360bbb-3），當美國衛(wèi)生和公共服務部（HealthandHuman，HHS）宣布進入緊急狀態(tài)并啟動應急使用授權(quán)時，F(xiàn)DA可以通過應急使用授權(quán)（Emergency Use Authorization， EUA）方式授權(quán)使用未經(jīng)上市批準的藥品、醫(yī)療器械或者生物制品，或超預期用途使用已獲批上市醫(yī)療產(chǎn)品，從而診斷、治療或預防由CBRN或新發(fā)傳染病引起的嚴重或危及生命的疾病或狀況（需無上市可替代醫(yī)療產(chǎn)品或已上市產(chǎn)品無相應適用范圍）。
??2.1 EUA的申請
??申請者可在正式提交EUA申請前或者HHS宣布EUA生效前提交pre-EUA申請，早期充分溝通交流，有助于申請者更完整地提出EUA申請，并有助于FDA更好地評估EUA申報產(chǎn)品。FDA可在應急事件發(fā)生過程中或發(fā)生前簽發(fā)EUA，以供疫情到來之時直接應急使用。政府部門和企業(yè)均可提交EUA的申請。此外，供應急使用的實驗室自建檢測（laboratory developed test, LDT）需獲得EUA授權(quán)。
??2.2 EUA審批流程
??EUA審批流程包括簽發(fā)、修訂、終止或撤銷，如圖1所示。當衛(wèi)生部部長宣布EUA適用情形終止或者已授權(quán)EUA不再符合簽發(fā)要求、條件或其他情形時，EUA終止或撤銷，不應繼續(xù)使用。

圖1. EUA的簽發(fā)流程

??申請者提交EUA申請時，需包含相關(guān)綜述資料、安全信息、有效性數(shù)據(jù)、其他數(shù)據(jù)及風險獲益分析。FDA綜合考慮各種因素確定申請優(yōu)先級。FDA與HHS和其他相關(guān)政府部門隨時保持溝通協(xié)作，綜合評估EUA是否符合簽發(fā)標準，標準包括：嚴重或危及生命的疾病或狀況、有效性證據(jù)、風險獲益分析、沒有可替代品。FDA在為IVD產(chǎn)品簽發(fā)EUA時，需明確該檢測是即時檢測（point-of-care test，POCT）還是僅能在實驗室檢測。這種分類主要考慮產(chǎn)品是否有益于保護公眾健康，獲益應大于風險。
??（二）美國FDA在新冠肺炎疫情中的應急管理
??2020年1月27日，針對爆發(fā)的新冠肺炎，F(xiàn)DA宣布將采取行動，推動制定針對新冠病毒對公共衛(wèi)生威脅的對策,并將與其它聯(lián)邦機構(gòu)、產(chǎn)品開發(fā)商、國際合作伙伴和全球監(jiān)管機構(gòu)合作，加快開發(fā)和提供診斷、治療、減輕和預防疫情所需的醫(yī)療產(chǎn)品。在2020年2月4日美國衛(wèi)生部部長宣布進入突發(fā)公共衛(wèi)生緊急狀態(tài)，并宣布可對新冠病毒體外診斷產(chǎn)品進行EUA授權(quán)，于3月2日宣布對個人呼吸防護設(shè)備可進行EUA授權(quán)，并依據(jù) FD&C Act 564節(jié)對經(jīng)美國國家職業(yè)安全衛(wèi)生研究所(NIOSH)批準的口罩進行了應急使用授權(quán)。此外，HHS于3月24日宣布對COVID-19爆發(fā)期間短缺的醫(yī)療器械可以進行EUA授權(quán)（包括作為醫(yī)療器械使用的可替代產(chǎn)品）。
??對于疫情急需的IVD檢測試劑，F(xiàn)DA首先對美國疾病預防控制中心（CDC）開發(fā)的SARS-CoV-2核酸檢測試劑進行了EUA應急使用授權(quán)，隨著疫情的進展，為了快速增強新冠病毒檢測能力，F(xiàn)DA于2020年2月29日發(fā)布了依據(jù)美國臨床實驗室促進法案修正案（Clinical Laboratory Improvement Amendments，CLIA）認證的可開展高度復雜試驗的臨床實驗室在EUA申請前開展新冠病毒檢測的指南，用以指導臨床試驗室對SARS-CoV-2檢測的臨床性能驗證和EUA申請，要求其在完成驗證并告知FDA后15個工作日內(nèi)提交EUA申請。企業(yè)開發(fā)的新冠病毒檢測試劑性能驗證可參考該指南。IVD生產(chǎn)企業(yè)和CLIA臨床實驗室均需提交EUA申請。為了加快實驗室和企業(yè)開發(fā)的新冠病毒檢測試劑應用于新冠疫情，F(xiàn)DA于2020年3月16日、5月4日和 5月11日更新了在公共健康危機期間新型冠狀病毒檢測指南，對開發(fā)和使用需在高復雜度實驗室進行檢測的新冠病毒檢測試劑和血清學檢測試劑的實驗室和生產(chǎn)企業(yè)提供EUA申請以及非EUA申請兩條途徑，以加速并擴大新冠病毒檢測試劑的可及性。此外FDA根據(jù)疫情的動態(tài)情況不斷發(fā)布或者更新相應指南以加速滿足防控疫情所需醫(yī)療產(chǎn)品。截至2020年5月12日，F(xiàn)DA以EUA方式共授權(quán)了93個針對SARS-CoV-2檢測試劑，其中包括12個抗體檢測和1個抗原檢測試劑。
??二、中國應急醫(yī)療管理體系
??（一）中國應急管理體系
??自從2003年SARS事件以后,我國便成立了“一案三制”的應急體系,建立了應急監(jiān)測預警系統(tǒng)和以國務院統(tǒng)一領(lǐng)導、各部門協(xié)同的管理模式,并發(fā)布了多項相關(guān)法律法規(guī)。
??2009年，原國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布了《醫(yī)療器械應急審批程序》。該程序適用于突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急情況，且在我國境內(nèi)尚無同類產(chǎn)品上市，或雖在我國境內(nèi)已有同類產(chǎn)品上市，但產(chǎn)品供應不能滿足突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理的需要，并經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局確認的醫(yī)療器械的審批。
??（二）在新冠肺炎疫情中的應急管理
??在應對2019新冠肺炎疫情過程中，國家藥品監(jiān)督管理局緊急開辟了藥品醫(yī)療器械應急審批的綠色通道，器審中心迅速成立應急小組，對于提出申請的企業(yè)，經(jīng)過專家組的審核和專業(yè)技術(shù)評估等程序確認后可以納入應急審批。采取提前介入、技術(shù)審評、注冊檢驗、體系核查與生產(chǎn)許可同步開展的方式，在確保安全和有效的基礎(chǔ)上,加快審評審批工作。同時器審中心及時發(fā)布相關(guān)指導原則明確審評要點，如《2019新型冠狀病毒核酸檢測試劑注冊技術(shù)審評要點》《2019新型冠狀病毒抗原/抗體檢測試劑注冊技術(shù)審評要點（試行）》《肺炎CT影像輔助分診與評估軟件審評要點（試行）》等。在本次新冠病毒疫情防控過程中，2019年實施的醫(yī)療器械注冊電子申報信息化系統(tǒng)（以下簡稱eRPS系統(tǒng)）也發(fā)揮了重要作用。
??截至2020年6月12日，國家藥品監(jiān)督管理局共批準新型冠狀病毒檢測試劑42個（其中核酸類和抗體類檢測試劑22，抗體檢測試劑20個)，儀器設(shè)備5個，軟件產(chǎn)品1個，輔料產(chǎn)品3個，為疫情防控需要提供了有力保障。國家藥品監(jiān)督管理局對已批準的應急產(chǎn)品也加強了上市后的監(jiān)管，密切關(guān)注上市后的反應，并及時采取相應措施。
??三、中美醫(yī)療器械應急管理流程比較
??中國的醫(yī)療器械應急審批流程與美國的EUA授權(quán)均是為應對突發(fā)重大事件建立的特殊審評制度，兩者既有相似之處，亦有不同，詳見表1。

表1.中美醫(yī)療產(chǎn)品應急審批流程比較

??四、對我國醫(yī)療器械應急管理的啟示
??（一）進一步完善應急管理相關(guān)政策
??FDA應對因化學、生物、輻射、核威脅及新發(fā)傳染病對公眾造成的重大威脅的應急管理政策，注重構(gòu)建系統(tǒng)的應急管理法律體系。我國具有政府統(tǒng)籌管理，集中力量辦大事的優(yōu)勢，能夠短期協(xié)調(diào)全國力量，調(diào)動大量資源應對突發(fā)事件，在應對新冠疫情中取得顯著成效。目前國家藥監(jiān)局已設(shè)立了醫(yī)療器械創(chuàng)新網(wǎng)、優(yōu)先、應急審評審批、附條件審批等特殊通道，結(jié)合相關(guān)法規(guī)和政策，基本可滿足我國面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，應急醫(yī)療器械的快速審評審批途徑。
??通過總結(jié)國內(nèi)外在應對新型冠狀病毒肺炎疫情中的經(jīng)驗，進一步完善應急管理體系，將有助于增強應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。同時可以考慮應對還未發(fā)生的潛在重大威脅的應急管理辦法，在符合一定條件下將應急前置，最大程度減小突發(fā)公共衛(wèi)生事件對公眾和社會的影響。
??（二）獲益風險評估理念助力科學監(jiān)管
??FDA在進行EUA的審評過程中會在評估產(chǎn)品已知或潛在的獲益和風險的同時，考慮突發(fā)公共衛(wèi)生事件造成的危害，形成最后的獲益風險評估決定，獲益風險評估思想貫穿始終。在此次新冠疫情應急審批過程中，器審中心也通過獲益-風險分析對產(chǎn)品進行了綜合分析，為最終做出審評決定提供重要依據(jù)。國家藥品監(jiān)督管理局近期發(fā)布的《醫(yī)療器械安全和性能的基本原則》也貫穿著獲益風險評估的理念，為進一步的科學監(jiān)管和科學審評奠定基礎(chǔ)。在常規(guī)審評和應急審批中科學使用獲益-風險評估方法，對科學監(jiān)管、科學決策發(fā)揮著重要作用。
??（三）鼓勵創(chuàng)新，增強技術(shù)儲備
??在面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，重大威脅、醫(yī)療產(chǎn)品緊急需求的現(xiàn)狀和已批準產(chǎn)品不足的矛盾需要在短時間內(nèi)解決。這就需要鼓勵各相關(guān)企業(yè)積極創(chuàng)新，生產(chǎn)企業(yè)或科研院所平時應著重于加強相關(guān)領(lǐng)域的科學研究，掌握關(guān)鍵技術(shù)，確保在可能受到潛在威脅的領(lǐng)域能夠提前介入，形成更安全有效的生產(chǎn)和管理體系，增強技術(shù)和應急儲備。
??（四）信息化管理
??從FDA網(wǎng)站，我們可以獲得EUA已獲批產(chǎn)品的相關(guān)信息及授權(quán)信內(nèi)容，并且對于應急產(chǎn)品，還有對各試劑的性能比對信息以供臨床實驗室及公眾參考。信息的公開透明化以及方便的檢索系統(tǒng)有助于各部門、醫(yī)療機構(gòu)和公眾進行合理判斷與使用。目前我國信息檢索系統(tǒng)以及內(nèi)容的完整性還有待完善。

參考文獻：
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